論文分享

香港行醫感悟『中骨夢』
── 倡議弘揚保守療法成為骨傷科學術品牌
香港中醫學會前會長 吳思團
2014年3月16日

[摘要]
雖然醫學本意是不應該分為中醫、西醫、藏醫和脊醫等等，但在可見的將來還會並存着。雖然隨着人文醫學的互相滲透和發展，中醫進一步循證化，西醫逐漸整體化，終有一天，中西醫必將融合一體而還原醫學的本意，但在可見的將來還難以實現。香港西骨緊跟世界最先進的診療技術，已成為西藥及骨科手術療法的學術品牌，但對保守療法(本文特指非西藥及非手術療法)的研究相對較少。香港中骨受限於中西醫治療手段界限分明的醫療制度，只能專注研究保守療法，對保守療法優勢的體會相對多了一點，深感保守療法有較大的發展空間。油然感悟中骨夢：在西骨包醫百病之前，借此傳承創新的學術平臺，倡儀弘揚保守療法成為骨傷科學術品牌。使西骨和中骨成為全球骨科界的孿生兄弟，分工合作，優勢互補，造福於全人類。
[關鍵字] 香港；倡議；保守療法；骨傷科學術品牌。

1. 簡介香港醫療制度和醫療體系
1.1香港醫療制度規定：西藥、手術等西醫療法只有西醫才能應用，中醫中骨只能採用純中醫保守療法。正因為中西醫治療手段楚河漢界，所以迫使香港中醫中骨必須充分挖掘、傳承保守療法的優勢，並因此造就了一批“保守派”的純中醫和純中骨。
1.2香港醫療體系：分為基層、第二層、第三層。基層是指普通科門診，如全科西醫、牙醫、護士及專職醫療人員等。第二層為專科醫生，看專科病必須由普通科轉介。第三層是住院服務。香港中醫中骨由於未有專科學院及其認證制度和住院服務，所以目前被定位在基層醫療。

2. 香港西骨的優勢和不足
2.1西骨的優勢：是緊跟世界最先進的診療技術，專注研究西藥及骨科手術療法，的確解決了不少骨科難題，其成果有目共睹。
2.2西骨美中不足之處：是對保守療法的研究相對較少，基本上把非西藥非手術療法的骨科病症，全權交給了物理治療師或職業治療師，借助儀器及運動等非藥物療法，但只能解決部分筋骨病症。還有不少筋骨病症，至少目前並非西骨和治療師所能解決的，或者雖可解決但其療效可能不如中骨。西骨發展的不平衡給中骨留下了較大的發展空間。

3. 香港行醫體會到中骨的不足和優勢
3.1香港中骨的不足：
(1) 學歷參差。高學歷是博士，低學歷可能只有中小學畢業。之所造成這種局面，皆因2003年中醫註冊有一個過渡安排，只要證明自己行醫15年以上就可以順利過渡。因此很多經營藥材鋪超過15年的老闆，都遙身一變成為註冊中醫師。
(2) 學歷參差專業水準必然不齊。首先必須肯定的是，低學歷的醫師同樣對中醫藥的傳承作出了不少貢獻，只是臨床中產生無心之失的機會相對增加。例如把骨折或骨病當作筋傷，對筋傷或骨折的病人施以重手法之後導致療效欠佳，為筋傷骨傷病人處方大量活血祛瘀藥而併發血虛腎虛證，為筋傷病人紮下50-70支針灸針進行大包圍治療等等。總之，因歷史原因造成香港某些“中骨”欠缺專業化。這些不足之處，隨著持續進修和終身學習制度的實施，正在逐步得以改善。
(3) 香港中骨面臨著青黃不接，不僅因為香港三所中醫學院尚未開辦骨傷專業，而且醫管局屬下18間非公營中醫門診也尚未設中骨，更沒有專科學院培訓中骨接班人。
(4) 引進中骨專才的問題：有個別應邀以專才輸入香港的學院派中骨，可能在內地過度西化，離開西藥及手術刀之後，適應不了香港的醫療制度，只好轉型從事中醫其他專科工作。
3.2香港中骨的優勢：
(1) 診斷上知彼知己。學院派的中骨通常採用中西醫結合診斷，並分析中西骨科療法的利弊，讓病人可根據其專業意見作出較為合理的選擇。
(2) 治療上彌補西骨不足。中骨受限於香港的醫療制度，只能專注研究保守療法，對保守療法優勢的體會相對多了一點。只要適合於保守療法的骨科病症，中骨就會根據病情，對症綜合採用中藥內外治法、理筋整脊手法、正骨手法、小夾板外固定法、針灸、拔罐、頸牽和腰牽等保守療法。這些保守療法大部分是西骨所沒有的，其療效經常是立竿見影的，相信各位同道在臨床中都深有體會。現舉例分享筆者的臨床體會。筋傷方面，例如綜合治療神經根型頸椎病，常收顯著療效。先施以頸椎牽引加臥位拔伸旋轉手法，使神經根受壓得以改善或糾正；再配合針灸治療促進神經修復；必要時配合中藥內外兼治法達到活血化瘀、消炎止痛的作用。其中牽引療效可從郭玉海[1]等研究得到印證；手法療效可從詹紅生[2]等研究得到印證；針灸療效可從周建偉[3]等採用多中心、單盲、隨機對照等方法研究得到印證；中藥內治法可從張軍、孫樹椿[4]運用頸椎1號方內服治療的研究顯示，既可明顯改變前列腺素I2及血栓素A的含量，又可明顯抑制毛細血管通透性，消除腫脹，還有明顯抗炎、鎮痛的功效；中藥內外兼治法優於單純中藥內服法可從梁志強、餘宇峰[5]研究得到印證。骨傷方面，例如採用正骨手法加小夾板固定法治療橈骨下端伸直型骨折，療效可靠。可從王慶敏[6]等治療及回訪橈骨下端伸直型骨折的臨床療效分析得到印證。骨病方面，如成人股骨頭壞死，早期採用中藥內服法或中期採用西骨髓芯減壓術配合中骨中藥內服法，療效較佳。其治療原理可從魏迎辰[7]等研究溫陽補腎方對激素性股骨頭壞死的作用機制和楊豔萍[8]等研究補腎活血方對酒精性股骨頭壞死的作用機制得到印證。又如部份排期換膝的膝關節骨性關節炎，接受中藥內外治法及針灸而取消或延遲換膝。其療效可從田君明[9]等對膝關節骨性關節炎中醫藥研究進展綜述得到印證。無論筋傷、骨傷、骨病或內傷，採用中骨保守療法的相對或絕對優勢比比皆是。可見，中骨保守療法足以彌補西骨及物理職業治療師的某些美中不足之處。

4. 探討共圓中骨夢
香港中醫藥基於業界水準參差、認同的西醫較少、政府缺乏重視及資源不足等種種複雜原因，發展較為緩慢。儘管2012年特區政府成立香港中醫中藥發展委員會，正密切聯合中西醫積極探討中醫專科的發展，使有志從事中醫專科的醫師見到曙光。儘管梁振英特首在2014年施政報告公佈了興建香港首間中醫院，使中醫藥的發展呈現新的契機。但是，這些發展都僅處於萌芽階段。因此，在香港圓中骨夢的時機尚未成熟。借此河南鄭州骨傷傳承創新的年會，向各位中骨精英拋磗引玉地提出倡議，弘揚保守療法成為骨傷科學術品牌。畢竟世界中醫藥學會聯合會骨傷科專業委員會、中華中醫藥學會骨傷科分會、中國中西醫結合學會骨科微創專業委員會等三會，人才濟濟。只要世界各地中骨翹首建言獻策、集思廣益，圓夢必將指日可待。
4.1制定中西醫優勢互補醫療制度：內地醫療制度過於開放，中西醫結合的趨勢導致有些中醫不姓中、有些中骨西化等不利於中醫中骨傳承的局面。香港醫療制度則過於保守及專業保護，導致中西醫發展嚴重失衡，體現在2003年中醫註冊至今，依然被拒於香港公營醫療體系之外，未有公立中醫院，轉介化驗檢查及影像檢查遲遲未能合法化……如果把兩地醫療制度擇優整合，在中西醫平等、並舉、互補的前提下，診斷及科研採用內地的做法中西醫結合，臨床治療手段借鏡香港的做法中西醫分開。然後根據病情的需要，必要時互相轉介、互邀會診或互相協作。那麼，中醫中骨保守療法將會得到更好的弘揚，中西醫更可邁向優勢互補的境界。
4.2編寫教材：召集中骨專才，收集、分析、整理、創新安全效佳的保守療法，參考《中醫循證臨床實踐指南：專科專病》等骨傷科專著，主編一本媲美於《骨科手術學》的《中骨保守療法學》作為中骨必修課程。
4.3興辦中醫專科學院：1993年12月，香港醫學專科學院根據「香港醫學專科學院條例」(Cap.419)正式成立，以滿足社會對大學以上程度醫學教育與培訓的需求[10]。香港西醫自從成立專科學院及制定專科認證制度以來，既大大提高了專業水準和專業形象，又使病人看病可以目標明確地找到相應的專科醫生，省去亂投醫，走彎路，值得中醫界借鏡。縱觀中醫藥的發展史，可能未曾辦過類似香港醫學專科學院的中醫專科學院。雖然從上世紀90年代開始，內地中醫藥大學陸續興辦骨傷學院或針推學院，但其實不同於香港或國外的醫學專科學院。主要區別在於前者是在本科五年之內完成學業的；後者是在五年本科畢業之後，先後邊臨床邊接受三年初級專科培訓和三年高級專科培訓。建議參考香港醫學專科學院所設的麻醉科、社會醫學、牙科、急症科、家庭醫學、婦產科、眼科、骨科、耳鼻喉科、兒科、病理科、內科、精神科、放射科及外科共15個分科學院，興辦中醫專科學院及分科學院，制定中醫專科認證制度，與香港及世界西醫專科接軌。既可提升中醫專業水準，又可為世界性中西醫學術交流搭建更高層次的平臺。
4.4興建純中醫專科醫院：誠然，在內地經營純中醫院必將充滿挑戰，尤其是維持收支平衡難度更高。關鍵之一. 在於政府有關部門建立有利於中西優勢互補的醫療制度，制定新的醫療政策。投放充裕資源，保障醫院起步時的收支平衡，提高待遇吸納中骨專才，專注研究保守療法，真正做到安全效佳，病人必然慕名而來。2011年3月9日由國家中醫藥管理局在南方醫科大學南方醫院成立的李可中醫藥學術流派傳承基地，醫療隊伍已不斷壯大。福建省廈門市中醫院骨傷科近年來注重研究非手術療法，成效顯著。從『中國中醫骨傷科雜誌』、『中國骨傷』和『中醫正骨』等專業雜誌，足見內地研究保守療法的中骨專家不勝枚舉。因此，經營純中醫院並非遙不可及。關鍵之二. 在於全球中醫中骨自強不息。既要學習西醫西骨對每一種疾病的診斷追求金標準的治學態度；又要學習西醫西骨對西藥及手術療法精益求精的研究精神。彌補中骨的不足，弘揚中骨的優勢，促進中醫中骨保守療法標準化、規範化、電子化和國際化。相信只要結出碩果，必將感動政府，讓政府、西醫和世人刮目相看。
4.5興建中骨保守療法研究院：借鏡而並非全盤照搬西醫循證醫學研究，力求把中骨常用的保守療法逐一採用微觀分析歸納法進行深入研究，既要知其然又要知其所以然，從而不斷提高保守療法的療效。
4.6創辦中骨保守療法學會：以保守療法為主題，一年一度舉辦筋傷、骨傷、骨病和內傷等不同專題年會，目的在於傳承創新保守療法，不斷更新完善《中骨保守療法學》的內容。

5. 展望中骨夢的意義
5.1利於中醫中骨傳承創新：如果中醫中骨保守療法有朝一日形成學術品牌，就不必擔心中醫中骨被告別，也不用擔心國醫大師等名醫名師的寶貴經驗後繼乏人。反而必將為中醫中骨的傳承創新提供一個長治久安的學術平臺，使中醫中骨的前景充滿無限生機，人類健康永久地得到中西醫和中西骨的雙重保障。
5.2利於中西醫和中西骨優勢互補：通過制定新的醫療制度和政策，興建中醫專科學院、純中醫專科醫院、研究院及成立保守療法學會，弘揚中醫中骨保守療法。既可提高中醫中骨專業水準，促使中西醫和中西骨以專科高度接軌；又可為中西醫和中西骨結合、優勢互補和良性競爭搭建更高層次的學術平臺。屆時，中醫藥必將牆內開花內外香。

參考文獻
[1] 郭玉海，林定坤，孔暢等. 前屈位牽引治療神經根型頸椎病的臨床療效.廣東中醫，2006，27(1)：66.
[2] 詹紅生，牛守國，吳健康. 仰臥位拔伸整複手法治療神經根型頸椎病的隨機對照多中心臨床研究. 中國骨傷，2006，19(5)：257.
[3] 周建偉，張凡，葉銳彬. 頸椎病(神經根型)“五聯”非藥物綜合治療方案的循證研究. 中國中醫藥資訊雜誌，2006，13(12)：107.
[4] 張軍，孫樹椿. 頸椎1號治療神經根型頸椎病的療效觀察. 中醫正骨，2000，12 (9)：6.
[5] 梁志強，餘宇峰. 五子散熱敷治療神經根型頸椎病88例. 湖南中醫雜誌， 2004，20(2)：21.
[6] 王慶敏，陳魯峰，林哲輝等. 柯雷氏骨折手法整複+杉樹皮小夾板外固定臨床療效分析. 張安楨教授學術思想研討紀念文集，2013：164.
[7] 魏迎辰，餘添賜，王和鳴，李楠. 溫陽補腎方對兔激素性股骨頭壞死血清OPG、RANK、RANKL的影響. 張安楨教授學術思想研討紀念文集，2013：140.
[8] 楊豔萍，沈霖，周丕琪，謝晶. 補腎活血方對酒精性股骨頭壞死患者血液流變學的影響. 中國中醫骨傷科雜誌，2002，10(1)：28.
[9] 田君明，羅捷，周紅海. 膝關節骨性關節炎中醫藥研究進展. 國際中醫中藥雜誌，2013，35(4)：368.
[10] 香港醫學專科學院之歷史背景及成立過程. 香港專科醫療資訊，2010.